小笠原のイルカと遊べるダイビングショップ・マリンコンダクターエスコート

体験ダイビング予約

体験ダイビングの予約ページです。
ダイビングライセンスを持っていない方が対象です。10歳以上で参加いただけます。
ページ下部に体験ダイビングツアー参加にあたっての確認事項がございますのでお読み下さい。
下記の項目に入力の上送信してください。参加者1名づつご記入をお願いいたします。

※ブラウザによってはうまく入力できない場合がございます。その際は「問い合わせフォーム」からご予約をお願いいたします。

お名前

同行者名・グループ人数

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ツアー参加希望日

ツアー参加希望日が2日以上の場合はご記入下さい(例:4/10、4/11、4/12)

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メッセージ

体験ダイビングツアー参加にあたっての確認事項

体験ダイビングにご参加していただくにあたり、病歴に関するご質問の書面をご来島時にお渡しいたしますのでご記入をお願いいたします。下記に確認内容をお知らせいたしますのでお読みください。

  • 耳の病気、聴力障害、平衡感覚障害にかかったことはありますか?
  • 耳または副鼻腔の手術を受けたことがありますか?
  • 現在風邪、鼻詰まり、副鼻腔炎、気管支炎の症状がありますか?
  • 呼吸器官障害、花粉症またはアレルギー、または肺の疾患の病歴がありますか?
  • 気胸にかかったことがある、または胸部の手術を受けたことがありますか?
  • 現在ぜんそくがある、または過去に肺気腫、結核にかかったことはありますか?
  • 現在体調や精神状態に影響を及ぼす注意書きのある薬を服用していますか?
  • 行動障害、精神または心理的障害、または神経障害がありますか?
  • 妊娠中、またはその可能性がありますか?
  • 人工肛門形成手術をうけたことはありますか?
  • 心臓疾患または心臓発作の病歴、心臓手術、血管手術の経験がありますか?
  • 高血圧、狭心症の病歴がありますか?または現在血圧を調整する薬を服用していますか?
  • あなたは4 5歳以上で、かつ家族に心臓発作、脳卒中の病歴を持つ方はおられますか?
  • なんらかの出血性疾患の病歴はありますか?
  • 糖尿病の病歴はありますか?
  • 発作や一時的な意識の喪失、失神、けいれん、てんかんの病歴がある、またはこれらを予防する薬を服用していますか?
  • 背中、腕、脚の手術、怪我、骨折をしたことがありますか?
  • 狭い空間や広い空間への恐怖心やパニック症状(閉所恐怖症もしくは広所恐怖症)の経験がありますか?

病歴に関する質問の目的は、体験ダイビングに参加する前にあなたが医師の診断を受ける必要があるかを判断するためです。
該当する項目があった場合、体験ダイビングに参加する前に必ず医師の診断を受けて診断書をご持参ください。

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